4月19日，美国医师学会（ACP）发布了针对成人2型糖尿病患者使用药物的最新指南。
相较于2017年的前一版本，该指南更新的其中一项主要内容是：对于成人2型糖尿病患者，支持使用SGLT2i（钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂）和GLP-1RA（胰高血糖素样肽-1受体激动剂）作为二甲双胍后的二线治疗。
▲ 二甲双胍、SGLT2i和GLP-1RA
二甲双胍是一种常用的双胍类抗糖药物，也是目前市场上治疗2型糖尿病最广泛使用的药物。而SGLT2i和GLP-1RA是两种新型的抗糖药物。
SGLT2i通过抑制肾脏中的SGLT2（钠糖共转运体2）蛋白，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，从而增加尿液中的葡萄糖排泄量，降低血糖水平。
SGLT2i最常见的药物包括达格列净（dapagliflozin）、帕格列净（empagliflozin）等，通常作为口服药物使用，每天一次。
GLP-1RA，即GLP-1受体激动剂，则是通过模拟胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的效果，促使胰岛素的分泌，减缓胃肠道中的葡萄糖吸收，同时抑制胰高血糖素的分泌，降低血糖水平。
GLP-1药物最初是为2型糖尿病开发的，但它同时还能减少食欲，减缓胃排空。
所以近年来GLP-1药物在糖尿病及肥胖治疗领域大受欢迎，其最热销的为诺和诺德生产的司美格鲁肽，在2022年位列糖尿病药物销售榜首。
▲ SGLT2i和GLP-1RA药物对心血管和肾脏具有益处
ACP在该指南中提出，在服用二甲双胍并改变生活方式的2型糖尿病患者中，建议增加SGLT2i或GLP-1RA的辅助治疗。
这项更新是基于一项系统的文献综述，该文献评估了SGLT2i、GLP1RA、DPP-4抑制剂和长效胰岛素单独或联合治疗成人T2D的有效性、对比效果和危害。
大量的试验数据和案例经验表明了SGLT2i和GLP-1RA药物对心血管和肾脏具有保护作用。
事实上，在更新的证据审查中，ACP委员会并没有考虑这些新的药物对血糖控制的影响，而是将重点放在相关的临床益处上。
研究小组检索了2010年至2023年1月期间发表的至少52周的随机对照试验，涉及500名以上成年患者。
ACP采用GRADE方法（推荐等级、评估、发展和评价），根据以下方面的试验结果进行评估：全因死亡率、主要不良心血管事件、心肌梗死、中风、充血性心力衰竭住院、慢性肾脏疾病进展、严重不良事件和严重低血糖。
评估发现，SGLT2i可降低全因死亡率、主要不良心血管事件、慢性肾脏疾病进展和充血性心力衰竭住院的风险，GLP-1RA可降低全因死亡率、主要不良心血管事件和中风的风险。
ACP得出结论，因GLP-1RA和SGLT2i的价格较高，作为成人T2D的一线治疗“价值低”，但与二甲双胍或其他药物联合使用时可能具有辅助作用。
ACP支持继续使用二甲双胍作为一线治疗，在血糖目标未达到或合并症需要使用时再考虑与GLP-1RA、SGLT2i的联合治疗。
ACP临床指南委员会写道：“除了改善血糖控制外，这些新的糖尿病药物可能对死亡率、心血管结局和肾脏结局产生有益的影响。因此，如今（对这些药物的）药理学管理决策可能不止应明确包含血糖控制，还应考虑对心血管疾病、充血性心力衰竭（CHF）和慢性肾脏疾病（CKD）的预防作用。”
▲ 新型降糖药的崛起
全球著名权威咨询机构GlobalData的几位KOL曾表示，患有2型糖尿病的肥胖症患者并发慢性肾病、心力衰竭病症的现象越来越普遍。
基于GLP-1RA在实际治疗与试验数据的众多案例，他们相信GLP-1RA将逐步成为2型糖尿病并发肾病、心血管疾病等合并症的首选治疗方法。
2023年10月，在第59届欧洲糖尿病研究协会年会（EASD）上，一项最新研究被公布。
该研究针对2型糖尿病（T2D）和慢性肾脏疾病（CKD）患者，比较了GLP-1RA与另一款2型糖尿病药物——DPP-4抑制剂（二肽基肽酶4抑制剂）的有效性。
研究结果显示，在降低HbA1c水平和减重上，GLP-1RA的作用均优于DPP-4抑制剂。
GLP-1RA不仅可作为单独药物进行治疗，也可用于联合药物疗法。GLP-1RA集血糖控制、体重减轻、心血管保护、缓解脂肪肝等多重作用于一身的治疗功效，使其拥有巨大的市场潜力。
去年，全球顶级金融服务机构摩根大通曾预估：到2030年，GLP-1激动剂类药物的年销售额将超过1000亿美元。
不仅是全球药企两大巨头——诺和诺德和礼来旗下的热销降糖、减肥药均为GLP-1药物，并且其他药企也都在竞相角逐开发GLP-1药物，目前全球在研的GLP-1减肥药就超过数十款。
诺和诺德2023全年的销售额339.2亿美元，有一半以上都来自于GLP-1药物——司美格鲁肽。
随着欧洲五大市场（法国、德国、意大利、西班牙和英国）和美国不断扩大药物的保险范围，也将进一步助力GLP-1RAs在未来十年内成为市场份额遥遥领先的2型糖尿病治疗药物。